ในทำนองเดียวกัน เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทุกคน ต่างก็ต้องเจอกับความท้าทายใหม่ ทั้งวิธีให้บริการ การติดตามผลผู้ป่วย รวมไปถึงการดูแลตัวเองให้ห่างไกลโรคระบาดระหว่างปฏิบัติหน้าที่ จากผลกระทบเหล่านี้ทำให้เกิดคำถามถึงอนาคตของวงการสาธารณสุข การบำบัดผู้ติดเหล้า และระบบยาของประเทศไทยว่า ควรปรับเปลี่ยนไปในทิศทางไหน

Alcohol Rhythm เปลี่ยนจังหวะชีวิตคนติดเหล้า คุยกับ นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์ จากโรงพยาบาลจิตเวชสระแก้วราชนครินทร์ ถึงประเด็นเรื่องการรักษาผู้ติดเหล้าในสถานการณ์โควิด-19 การปรับระบบยาให้เท่าทันกับสถานการณ์โรคระบาด และสิ่งที่ควรใส่ใจเพิ่มขึ้นหลังเกิดการระบาดเป็นต้นไป

โควิด-19 กับผลกระทบต่อการรักษาผู้ติดเหล้า

ก่อนที่จะเริ่มการสนทนา นพ.สุจิระเอ่ยปากก่อนว่าอาจจะไม่สามารถตอบแทนโรงพยาบาลทั่วประเทศได้ แต่ขอตอบจากความคิดเห็นที่เห็นในโรงพยาบาลที่ตนเองรับผิดชอบ และโรงพยาบาลในจังหวัด โดยมองว่าสถานการณ์โควิด-19 มีผลกระทบต่อการรักษาผู้ติดเหล้า โดยเฉพาะเรื่องการเข้าถึงการรักษา

“ถึงแม้ว่าประกาศของรัฐบาลจะผ่อนปรนให้ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องพบแพทย์สามารถเดินทางได้ แต่การระบาดของโรคโควิด-19 ทำให้การเดินทางยากลำบากมากขึ้น ตั้งแต่การใช้รถโดยสารประจำทาง การเดินทางร่วมกัน การขอความร่วมมือจากผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรงให้งดไปโรงพยาบาลซึ่งเป็นสถานที่แออัด หรือจากความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติเองที่ไม่อยากไปโรงพยาบาล เพราะกลัวการติดเชื้อโควิด ทำให้ผู้ติดสุราบางส่วนตัดสินใจยังไม่เริ่มต้นกระบวนการรักษา หรือผู้ป่วยเก่าบางรายไม่มาโรงพยาบาลตามนัด” นพ.สุจิระเล่าให้ฟังว่าเรื่องเหล่านี้ ทำให้ประสิทธิภาพโดยรวมของการรักษาลดลง แต่อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องรักษาภาวะติดสุรา ทางโรงพยาบาลก็สามารถให้การดูแลได้ตามมาตรฐาน

ไม่เพียงแต่เรื่องการเข้าถึงการรักษาที่ดูจะยากมากขึ้น อีกด้านหนึ่ง มาตรการของภาครัฐที่ออกมาพยายามควบคุมการระบาดอย่างการสั่งปิดสถานที่แออัดที่อาจจะเป็นแหล่งแพร่เชื้อ ทั้งห้างสรรพสินค้า สถานประกอบการบันเทิง ผับ บาร์ และการสั่งห้ามขายเหล้า มาตรการเหล่านี้ล้วนส่งผลกระทบโดยตรงกับผู้ติดเหล้าโดยตรง  ทั้งในด้านบวกและด้านลบ

“ด้านบวกของมาตรการดังกล่าว คือ ทำให้โอกาสที่ประชาชนเข้าถึงสุราลดลง ชะลอการเกิดนักดื่มหน้าใหม่ ส่วนผู้ที่ดื่มสุราอยู่แล้วโอกาสดื่มสุราก็น้อยลงเช่นกัน ทำให้ลดผลกระทบของสุราต่อสุขภาพ และลดโอกาสเกิดอุบัติเหตุจากการดื่มสุราได้

“สำหรับด้านลบของมาตรการดังกล่าว ได้แก่ การหยุดดื่มสุรากะทันหัน ทำให้ผู้ป่วยที่ดื่มสุราแบบหนักเป็นระยะเวลานานเสี่ยงต่ออาการถอนพิษสุรารุนแรง บางรายอาจมีอาการชักหรือภาวะเพ้อสับสนจนเสียชีวิต นอกจากนี้ การหยุดจำหน่ายสุราอาจทำให้ประชาชนบางส่วนหันไปต้มสุราเถื่อนบริโภคเอง ซึ่งมีความเสี่ยงต่อสุขภาพมากจนทำให้พิการหรือเสียชีวิตได้” นพ.สุจิระกล่าว

การเข้ารับการรักษาในช่วงไวรัสแพร่ระบาด

“ความท้าทายที่สำคัญของการรักษาผู้ติดสุรา คือ การประเมินผู้ติดสุราให้ได้ว่า ใครจำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบใดจึงจะปลอดภัยสูงสุด โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด-19 ของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล นอกจากนั้นต้องคำนึงถึงทรัพยากรของโรงพยาบาลที่ต้องเตรียมพร้อมรองรับผู้ป่วยโควิดในโรงพยาบาลด้วย” นพ.สุจิระกล่าวและเสริมว่า ทางโรงพยาบาลมีความพยายามติดตามให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงและรับการรักษาอย่างต่อเนื่อง

“เนื่องจากโรงพยาบาลมีการติดตามผู้ป่วยที่ไม่ได้มาตามนัด จะมีพยาบาลโทรเข้าไปสอบถามอาการว่าคนไข้ที่ไม่ได้มาตามนัดไปรักษาต่อที่ไหน อาการเป็นอย่างไรบ้าง

ข้อมูลส่วนหนึ่งก็พบว่าคนไข้ที่ไม่ได้มาตามนัดก็กลับไปดื่มสุราซ้ำ พอรู้แบบนี้ พยาบาลก็จะแจ้งให้คนไข้รักษาต่อเนื่อง บางรายไปรับยาต่อที่อนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โรงพยาบาลจะส่งยาไปให้ ในบางรายที่อาการไม่ดีหรืออาการรุนแรง เราก็จะทำนัดให้เขามาตรวจที่โรงพยาบาล เป็นต้น

หรืออีกกรณี คือ จะส่งข้อมูลไปที่เครือข่ายอย่างโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้ดูแลติดตามต่อ โอนจากที่โรงพยาบาลไปรับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหรือโรงพยาบาลที่อำเภอ” นพ.สุจิระอธิบาย

“จริงๆ ระบบนี้ทำมาก่อนที่จะมีโควิด-19 คนไข้ที่ไม่ได้มาตามนัดจะถูกติดตาม เรามีการประสานไปที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเป็นปกติอยู่แล้ว เพียงแต่ช่วงที่มีโควิด-19 นโยบายมันได้รับการสนับสนุนมากขึ้น มีความตื่นตัวโทรไปถามคนไข้หรือญาติคนไข้ว่าอาการเป็นอย่างไรก่อนที่จะถึงกำหนดวันนัด ถ้าอาการดี อยากรับยาทางไปรษณีย์ หรือ อยากให้ส่งยาไปที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลก็จะดำเนินการให้

อีกสิ่งที่ต่าง คือ ก่อนที่จะมีโควิด-19 เดิมคนไข้จะต้องมาโรงพยาบาล แล้วแจ้งความประสงค์ว่าอยากรับยาที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล เพราะเราไม่มีส่งไปรษณีย์ แต่พอมีโควิด-19 เข้ามา เจ้าหน้าที่ของเราก็จะแอคทีฟในการโทรหาผู้ป่วย ประเมินอาการแล้วถามความต้องการว่าจะให้ส่งยาไปที่ไหน หรือจะมารับยาเอง”

นพ.สุจิระยังเสริมอีกว่า นอกจากการรับยาด้วยตัวเองที่โรงพยาบาล การไปรับที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแล้ว ทางโรงพยาบาลยังมีบริการไดร์ฟทรู (drive thru) สำหรับคนไข้บางคนที่ผ่านโรงพยาบาล แต่ไม่อยากเข้ามาติดต่อใกล้ชิดในโรงพยาบาล โรงพยาบาลจะเตรียมยา แล้วนัดรับยาตรงจุดป้อมยามตามเวลาที่นัดหมาย หรือผู้ป่วยบางคนอาศัยอยู่ใกล้ เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลก็จะโทรประเมินอาการ และฝากเจ้าหน้าที่ที่รู้จักกันมารับยาแทน

จะสังเกตได้ว่า ท่ามกลางสถานการณ์ที่ต้องรับมือกับวิกฤตสุขภาพครั้งใหญ่ การรักษาผู้ติดเหล้าต้องพิจารณาร่วมกับการควบคุมการแพร่ระบาด ซึ่งสอดคล้องกับเอกสารจากสถาบันบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแห่งชาติ บรมราชชนนี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ที่ได้ออกแนวทางป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19) สำหรับสถานพยาบาลยาเสพติด โดยแนวทางเริ่มตั้งแต่ขั้นตอนการรับผู้ป่วยไปจนถึงการติดตามผลการรักษา

สำหรับขั้นตอนการรับผู้ป่วย มีแนวทางที่เพิ่มความระมัดระวังในการรักษา ได้แก่

– การซักถาม ประเมินอาการ ควรให้ผู้ป่วย ญาติ และผู้นำส่งสวมหน้ากากอนามัย เว้นระยะห่างระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้การรักษา 5-2 เมตร สำหรับเจ้าหน้าที่ให้สวมหน้ากากอนามัย และ/หรือ Face shield ด้วย

– การซักถามประวัติ สอบถามพูดคุย ควรใช้เวลาให้น้อยที่สุด และเพิ่มช่องทางการติดต่อสื่อสารทางโทรศัพท์เพื่อสอบถาม ข้อมูลเพิ่มเติม รวมทั้งการประสาน หรือให้การช่วยเหลืออย่างต่อเนื่อง

– เพิ่มความรู้ความเข้าใจกับผู้ป่วย และญาติ เรื่องการป้องกันการติดและแพร่กระจายเชื้อ เพื่อหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยง งดการมั่วสุมรวมกลุ่มสังสรรค์ การใช้อุปกรณ์การเสพร่วมกัน และให้เว้นระยะห่างระหว่างบุคคล

ส่วนขั้นตอนการบำบัดฟื้นฟู เป็นขั้นตอนที่ได้รับผลกระทบมากที่สุด เนื่องจากการบำบัดส่วนใหญ่เป็นการบำบัดแบบกลุ่ม ซึ่งการรวมกลุ่มอาจมีความเสี่ยงในการระบาดของโรค แนวทางส่วนใหญ่จึงเป็นการงดเว้นการบำบัด และมีแนวทางอื่นๆ ในการบำบัดฟื้นฟู ดังต่อไปนี้

– งดเว้นการบำบัดฟื้นฟูในรูปแบบบำบัด ทั้งผู้ป่วยและญาติ รวมถึงการบำบัดแบบค่าย/ศูนย์ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม หรือการบำบัดอื่นที่เป็นการรวมกลุ่มผู้ป่วย

– งดเว้น/ยืดหยุ่นระยะเวลาการนัดผู้ป่วยมาสถานพยาบาล และใช้วิธีช่วยเหลือ/บำบัดผ่านช่องทางการสื่อสารอื่นแทน เช่น โทรศัพท์ ไลน์ หรือช่องทางอื่นๆ เช่น การเยี่ยมบ้านโดย รพ.สต.หรือ อสม. หรือรูปแบบการบำบัดโดยชุมชชน

– หากมีความจำเป็นต้องให้การช่วยเหลือ/บำบัด ให้ใช้วิธีการแบบรายบุคคล (Individual) และใช้อุปกรณ์ป้องกันโดยผู้ป่วยให้ใส่หน้ากากอนามัย ส่วนผู้บำบัดใส่หน้ากากอนามัย และ/หรือ Face shield

– ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรับยาต่อเนื่องให้ใช้ระบบบริหารจัดการเช่นเดียวกับการรับส่งยาสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังของสถานพยาบาลนั้นๆ

– กรณีผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องรับไว้รักษาแบบผู้ป่วยใน เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการถอนพิษสุรารุนแรง ควรใช้ระบบการป้องกัน ควบคุมการติดเชื้อ เช่นเดียวกับกลุ่มเสี่ยง/สัมผัสโรคโควิด-19

ด้านขั้นติดตามการรักษา มีแนวทางหลีกเลี่ยงการเข้าพบที่สถานพยาบาล แต่ให้ใช้วิธีเพิ่มช่องทางการติดตามช่วยเหลือผ่านทางโทรศัพท์ หรือไลน์ รวมถึงติดตามโดยใช้เครือข่ายในชุมชน หรือ อสม.ในพื้นที่

ในมุมมองของนพ.สุจิระนั้น แม้จะมีแนวทางหลีกเลี่ยงการเข้าพบที่สถานพยาบาล แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าประสิทธิภาพการรักษาที่ต่ำลง

“ภาพรวมของการรักษาพยาบาลพบว่าเคส walk-in คือเคสที่มาโรงพยาบาลน้อยลง แต่จำนวนเคสที่ได้รับการรักษาไม่ต่างจากเดิม ถ้านับเฉพาะเคสที่เดินทางมาโรงพยาบาลน้อยลงแน่นอน เพราะเราส่งยาไปโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเยอะขึ้น เรามีระบบแล้วไดร์ฟทรู (drive thru) คนไข้ส่วนนี้ทำให้คนไข้ที่ walk-in มาโรงพยาบาลน้อยลง แต่คนไข้ทั้งหมดที่รับการรักษาทั้งผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่ต่างจากช่วงที่ก่อนโควิด-19”

หรือจะถึงเวลาของการปรับระบบยา?

ผลกระทบจากการงดเว้นการบำบัดตามมาตรการเว้นระยะห่างทางกายภาพ ทำให้การรักษาด้วยยาเป็นอีกหนึ่งวิธีที่สำคัญต่อการรักษาผู้ติดเหล้า นพ.สุจิระเองก็เป็นหนึ่งคนที่สนใจศึกษาในเรื่องดังกล่าว และเคยได้นำเสนอวิจัย “การทบทวนวรรณกรรมเรื่องยาสำหรับดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุราในประเทศไทย” ในงานเสวนาการพัฒนาข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการใช้ยาในการบำบัดรักษาผู้ติดสุรา เพื่อผลักดันให้ประเทศไทยมีตัวเลือกของยารักษาการติดเหล้ามากขึ้น มีผลข้างเคียงที่ต่ำลง

โดยทั่วไป ยาที่ใช้รักษาภาวะติดสุราในประเทศไทยเป็นตัวหลัก คือ disulfiram นอกจากนี้ยังมี gabapentin และ topiramate แต่การใช้ยังไม่แพร่หลาย มาวันนี้การกระจายยาสำหรับรักษาภาวะติดสุราและภาวะถอนพิษสุราในโรงพยาบาลยังไม่ได้รับผลกระทบ เนื่องจากมีการกระจายยาจากโรงพยาบาลหลักไปยังโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจําตําบลเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาได้มากขึ้น แต่นี่อาจจะเป็นจุดเปลี่ยนเพิ่มโอกาสที่จะพัฒนาระบบยาเพื่อนำเข้ายาใหม่ และยามาตรฐานบางชนิดยังไม่มีใช้ในประเทศไทย

“เหตุการณ์นี้เป็นบทเรียนให้ผู้เกี่ยวข้องได้กลับมาทบทวนระบบการนำเข้ายาฉุกเฉินที่มีความจำเป็นเร่งด่วน และการนำเข้ายาที่จำเป็นอื่นๆ สำหรับการดูแลผู้ป่วยในประเทศไทย ให้มีประสิทธิภาพเพิ่มมากขึ้น เช่น การลดขั้นตอนที่ไม่จำเป็น และการวิเคราะห์ความจำเป็นต่อการใช้ยาแต่ละชนิด เพื่อให้ประเทศไทยมียาที่ดีพอสำหรับรักษาผู้ป่วยโดยคำนึงถึงความคุ้มค่าในด้านอื่นๆด้วย”

อย่างไรก็ตาม นพ.สุจิระยังคงมองว่าการปรับเปลี่ยนระบบยา หรือนำเข้ายาใหม่ที่มีประสิทธิภาพต้องใช้ระยะเวลานาน เพราะมีหลายหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจากหลากหลายวิชาชีพ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์, พยาบาล และเภสัชกร ทำให้การปรับเปลี่ยนแต่ละครั้งต้องมีการวางแผนปรึกษาหารือกัน เพื่อหาคำตอบที่ดีและเหมาะสมที่สุดกับบริบทของประเทศไทย

“ระบบยาจะต้องถูกทบทวนเพื่อพัฒนาระบบที่เป็นอยู่ให้มีประสิทธิภาพและความเหมาะสมมากขึ้น สอดคล้องไปกับเทคโนโลยีดิจิทัลที่เข้ามาเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตต่างๆ ของคนในสังคม แต่การพัฒนาไปในทิศทางใด ย่อมต้องพิจารณาความพร้อมของคนในประเทศและองคาพยพของระบบสาธารณสุขเป็นสำคัญ เพื่อให้เกิดระบบการดูแลสุขภาพแบบไร้รอยต่อได้ในที่สุด”

นอกจากนี้ นพ.สุจิระยังเชื่อว่าเทคโนโลยีจะเข้ามามีบทบาทสำคัญในการแพทย์ปัจจุบันและจะถูกใช้มากขึ้นในอนาคต ทั้งเรื่องของการจัดทำฐานข้อมูลต่างๆ การวางระบบสาธารณสุขเพื่อส่งเสริม ป้องกัน รักษา และฟื้นฟูผู้ป่วย การใช้เทคโนโลยีจะช่วยให้การวินิจฉัยและการรักษาโรคมีความถูกต้องแม่นยำเพิ่มมากยิ่งขึ้น

ความท้าทายหลังจากนี้

แม้วัคซีนจะเป็นความหวังของคนทั่วโลกที่จะช่วยหยุดยั้งการแพร่ระบาดของโควิด-19 แต่ในฐานะที่ทำงานเกี่ยวข้องกับจิตเวชอย่างนพ.สุจิระมองว่า หลังโควิด-19 จะเป็นช่วงที่เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ยังต้องทำงานหนักต่อเพื่อช่วยดูแลสุขภาพจิตของประชาชน

“สิ่งที่จะกระทบกับจิตเวชมากกว่าคือช่วงหลังโควิด-19 เพราะว่ามาตรการที่เข้มข้นในช่วงโควิด-19 มันมีผลกระทบต่อเศรษฐกิจและเรื่องการใช้ชีวิตความเป็นอยู่ ปัญหาปากท้อง รายได้ไม่พอรายจ่าย ไม่มีงานทำคนก็จะเครียดเรื่องปากท้อง ยิ่งถ้ามีโรคประจำตัวเดิมอยู่แล้วและแก้ไขไม่ได้ก็จะเป็นความเสี่ยงที่จะทำให้ทำร้ายตัวเอง ฆ่าตัวตายหรือแม้กระทั่งความรุนแรงในครอบครัว คนเครียดก็หงุดหงิด อารมณ์ฉุนเฉียวมากอาจจะพึ่งพาสุรา ยาเสพติดแล้วก็เป็นประเด็นความรุนแรงตามมา

“กระทรวงสาธารณสุขและกรมสุขภาพจิตก็เห็นแนวโน้ม และคาดการณ์ไว้ว่า เรื่องของการดูแลสุขภาพของประชาชนยังมีงานอยู่เรื่อยๆ ถึงแม้สถานการณ์ของโรคระบาดมันจะทุเลาลง เรื่องนี้เราก็วางแผนแล้วว่าจะต้องประเมิน เฝ้าระวัง ป้องกันในเรื่องของภาวะการทำร้ายตัวเอง การฆ่าตัวตาย การจัดการความเครียด ประเมินความเครียดของเจ้าหน้าที่เอง ผู้ป่วยและผู้ป่วยที่ติดโควิด-19 ตรงนี้กรมสุขภาพจิตเองก็มีการวางแผนและมอบหมายให้หน่วยงานราชการต่างๆ ที่ดูแลไปสำรวจและเตรียมข้อมูลที่จะดูแลต่อ”

สิ่งเหล่านี้อาจจะเป็นความท้าทายในเหตุการณ์ถัดไปสำหรับผู้ติดเหล้าเช่นเดียวกันที่จะต้องเผชิญ และจัดการกับความเครียดโดยไม่พึ่งน้ำเมามากจนเกินไป

ที่มา:

https://waymagazine.org/covid-19-pharmacy/

https://www.slideshare.net/elixer/ss-40807023

https://alcoholrhythm.com/medicine-for-aud/

https://www.qualitythestory.com/ptc-%E0%B8%81%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B8%97%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%97%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%88%E0%B8%B1%E0%B8%94%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%94%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%99/

เรื่องและภาพ: ทีมงาน Alcohol Rhythm

The post เมื่อ Covid-19 มาเยือน : ความท้าทายในการรักษาและระบบยาหลังจากนี้ appeared first on Alcohol Rhythm.

แต่แท้จริงแล้ว อีกหนึ่งโจทย์ที่สำคัญไม่แพ้กัน คือ ปัญหาเรื่องยารักษาผู้ติดสุรา

แม้จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวิจัยจากหลายแหล่งล้วนระบุตรงกันว่า การใช้ยาสำคัญต่อการรักษาภาวะติดสุราไม่น้อยไปกว่าจิตสังคมบำบัด (Psychosocial Treatment) ทว่าปัจจุบัน ยาที่สามารถเบิกใช้รักษาผู้ติดสุราในประเทศไทยกลับมีเพียงรายการเดียว คือ Disulfiram

ยา Disulfiram ขึ้นทะเบียนในบัญชียาหลักแห่งชาติ และเป็นที่รู้จักกันในฐานะยาช่วยรักษาอาการติดสุรามานาน กระนั้น การใช้ยาดังกล่าวกลับมีข้อจำกัดมากมาย เช่น สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเมื่อผู้ป่วยเลิกดื่มแอลกอฮอล์เด็ดขาดแล้วเท่านั้น โรงพยาบาลหลายแห่งไม่นำเข้ายาชนิดนี้ ทำให้แพทย์ส่วนใหญ่ไม่นิยมใช้ Disulfiram รักษาเท่าที่ควร

ดังนั้น อาจกล่าวได้ว่าข้อจำกัดเรื่องยาคือกับดักใหญ่ที่ทำให้ระบบการรักษาและบำบัดผู้ติดสุราก้าวหน้าเชื่องช้า มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) จึงร่วมมือกับคณะผู้วิจัยของ นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์ จากโรงพยาบาลจิตเวชสระแก้วราชนครินทร์ ทำ “การทบทวนวรรณกรรมเรื่องยาสำหรับดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุราในประเทศไทย” เพื่อมองหาความเป็นไปได้ใหม่ๆ ในการนำตัวยาที่องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้การรับรองมาใช้ในระบบสาธารณสุขของไทย

และนี่คือความคืบหน้าเรื่องยาที่ Alcohol Rhythm เปลี่ยนจังหวะชีวิตคนติดเหล้า เก็บจากงานประชุมเสวนาการพัฒนาข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการใช้ยาในการบำบัดรักษาผู้ติดสุรา เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์ มาฝากคุณ

ติดสุรา = ปัญหาใหญ่ของไทยและโลก

นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์เริ่มต้นด้วยการฉายภาพสถานการณ์ปัญหาการดื่มสุราด้วยข้อมูลขององค์การอนามัยโลก (WHO) ที่ระบุว่าปัจจุบัน ตัวเลขผู้มีปัญหาการดื่มสุราพุ่งสูงถึง 75 ล้านคนทั่วโลก ความชุกพบได้ร้อยละ 20-36 ในระบบสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ โดยพฤติกรรมการดื่มสุรามีแนวโน้มพบในกลุ่มเด็กและเยาวชนมากขึ้นเรื่อยๆ จากการศึกษาของต่างประเทศ เด็กบางกลุ่มเริ่มมีปัญหาการดื่มสุราตั้งแต่อายุ 14 ปีด้วยซ้ำ

ที่น่าเป็นห่วงคือผู้มีปัญหาการดื่มเหล่านี้ ส่วนใหญ่ยังไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม

“งานวิจัยชิ้นหนึ่งในอเมริกาบอกว่า ผู้มีปัญหาการดื่มสุราเพียง 1 ใน 6 เท่านั้นที่ได้รับการประเมิน คัดกรองเข้าสู่กระบวนการรักษา หรือได้รับคำแนะนำจากบุคลากรด้านสุขภาพ ส่วนในประเทศไทย จำนวนผู้เข้าถึงการรักษาเต็มรูปแบบยังไม่มีรายงานแน่ชัด” นพ.สุจิระกล่าว

เมื่อไม่ได้รับการรักษาบำบัด ผลกระทบที่ตามมาจากการดื่มสุราจึงยิ่งทวีความรุนแรง แน่นอนว่าประการแรกย่อมเป็นปัญหาสุขภาพของผู้ดื่ม สุราทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคเกี่ยวกับทางเดินอาหาร โรคตับ โรคมะเร็ง เช่น มะเร็งช่องปาก มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งกระเพาะ มะเร็งตับ และมะเร็งเต้านม

นอกจากนี้ แอลกอฮอล์ยังมีผลต่อการเกิดอาการสมองเสื่อม โดยพบว่าการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 36 กรัมต่อวันทำให้การทำงานของสมองเสื่อมถอยลง (cognitive decline) เมื่อเทียบกับคนดื่มในระดับที่ต่ำกว่า

“ต่อมาเป็นผลกระทบของแอลกอฮอล์ต่อสังคม โดยเฉพาะปัญหาสำคัญที่เกี่ยวข้องคือ ปัญหาการใช้ความรุนแรง มีการศึกษากับกลุ่มนักเรียนนักศึกษาในต่างประเทศ พบว่า  นักเรียนที่มีการใช้แอลกอฮอล์ จะมีแนวโน้มก่อความรุนแรงเพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มไม่ดื่ม

“ปัญหาด้านอุบัติเหตุ ก็มีงานศึกษาของหลายประเทศ ไม่ว่าจะเป็นอเมริกาหรือเม็กซิโก ต่างพบว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของการเกิดอุบัติเหตุที่รุนแรง (Severe Injury) แทบทั้งสิ้น” นพ.สุจิระชี้แจง และเสริมว่าการดื่มสุรายังมีส่วนเกี่ยวข้องกับปัญหาอื่นๆ อย่างการก่ออาชญากรรม ปัญหาครอบครัว ปัญหาด้านการศึกษา รวมไปถึงปัญหาเศรษฐกิจ ไม่มากก็น้อย

ยิ่งไปกว่านั้น สิ่งที่น่าเป็นห่วง คือมีรายงานว่าการดื่มสุราส่งผลให้ระดับความพิการ (Disability) และการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆ ซึ่งมีความเกี่ยวข้องหรือได้รับอิทธิพลจากแอลกอฮอล์เพิ่มขึ้นจากปกติถึง 13 เปอร์เซ็นต์

“ตัวอย่างเช่น การฆ่าตัวตาย เราพบว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงและแรงกระตุ้นที่สำคัญ จริงอยู่ว่าปัจจัยเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายมีหลายด้าน อาจเป็นเพราะป่วยเป็นโรคจิตเวช แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ฆ่าตัวตายได้สำเร็จ มักเป็นผู้ป่วยที่มีการใช้แอลกอฮอล์ร่วมด้วย” นพ.สุจิระอธิบาย

ทั้งนี้ จากการสำรวจทางระบาดวิทยาในปี 2557 พบว่า ความผิดปกติด้านพฤติกรรมการดื่มสุรา ทำให้สูญเสียปีสุขภาวะ หรือจำนวนปีที่เสียไปเพราะประชากรในประเทศสุขภาพไม่แข็งแรง พิการ และเสียชีวิตก่อนวัยอันควร มากถึง 434,428 ปี คิดเป็นอันดับ 1 หรือร้อยละ 42.6 ของกลุ่มโรคจิตเวชทั้งหมด รวมถึงเทียบเป็นร้อยละ 2.89 ของภาวะโรคทั้งหมดในไทย

“จะเห็นได้ว่า ปัญหาแอลกอฮอล์เป็นปัญหาเร่งด่วนสำหรับระบบสาธารณสุขทั้งในระดับประเทศและทั่วโลก ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุข กรมสุขภาพจิตและหน่วยงานอื่นๆ จึงพยายามหาแนวทางช่วยเหลือผู้ป่วย  โดยเริ่มมีการใช้แบบประเมินคัดกรองผู้ป่วยที่มีปัญหาการดื่มสุราในระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือสถานีอนามัย ไปจนถึงการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงเพื่อรักษา”

และก้าวต่อไปของการพัฒนา คือการหาตัวยาใหม่ๆ เข้ามาช่วยบำบัดรักษาให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น

ทำความรู้จักยาใหม่ เลือกที่ใช่สำหรับชีวิต

“เดิมเป้าหมายสูงสุดของการรักษาผู้มีปัญหาการดื่ม คือทำให้เข้าสู่ภาวะหยุดดื่มสุรา (abstinent) จนกระทั่งปี 2006 มีงานศึกษาที่เรียกว่า COMBINE Study ในประเทศอเมริกาเกิดขึ้น เป็นจุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแนวคิดการรักษา จากที่มีเป้าหมายเป็นภาวะหยุดดื่มโดยสิ้นเชิง ก็เพิ่มเป้าหมายด้านการลดปริมาณการดื่ม หรือเปลี่ยนพฤติกรรมดื่มหนัก (Heavy Drinking) อีกเรื่องหนึ่ง ไม่ได้จำกัดว่าการรักษาที่สำเร็จคือการทำให้เลิกสุราได้เสมอไป” นพ.สุจิระเล่าที่มาที่ไปของแนวคิดการบำบัดผู้ติดสุราในปัจจุบัน

เมื่อเป้าหมายเปลี่ยน การใช้ตัวยาเองก็ต้องเปลี่ยน และดูเหมือนว่าประเทศไทยที่มีเพียงยา Disulfiram รักษาผู้ติดสุราจะไม่ตอบโจทย์การรักษาแนวคิดใหม่ เพราะยาชนิดนี้ หากรับประทานร่วมกับแอลกอฮอล์จะเกิดผลข้างเคียง เช่น หน้าแดง ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ทำให้ผู้เข้ารับการรักษาจำเป็นต้องหยุดดื่มเท่านั้นหากต้องการใช้ยาช่วย ขณะเดียวกัน ผู้ที่มีเป้าหมายลดปริมาณการดื่มจะไม่สามารถใช้ยา Disulfiram ในการบำบัดได้เลย

ดังนั้น ถ้ามียาชนิดอื่นให้ผู้มีปัญหาการดื่มได้เลือกใช้ตามไลฟ์สไตล์และเป้าหมายของตน ย่อมทำให้การบำบัดมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น ซึ่งนพ.สุจิระกล่าวว่า องค์การอาหารและยาในสหรัฐอเมริกาได้รับรองยาที่ใช้รักษาผู้ติดสุราไว้อีก 3 ชนิดนอกจาก Disulfiram ได้แก่ ยา Naltrexone แบบรับประทานและฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และยา Acamposate ทั้งยังมียาบางตัว เช่น Topiramate Gabapentin Balcofen และ Ondansetron ที่มีงานวิจัยรองรับว่าปลอดภัยและใช้รักษาได้มีประสิทธิภาพดี

หากเรานำยาทุกชนิดมาวิเคราะห์ข้อดี-ข้อเสีย และหลักฐานงานวิจัยที่รองรับจะได้ผลดังนี้

Naltrexone

+ สามารถใช้กับผู้ป่วยที่ยังดื่มสุราอยู่ได้อย่างปลอดภัย

+ สามารถใช้ลดพฤติกรรมดื่มหนัก (Heavy drinking) ได้

+ ใช้ง่าย รับประทานวันละ 1 เม็ด หรือฉีดแค่เดือนละ 1 ครั้ง

– ไม่ควรใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน(acute hepatitis) หรือ ตับวาย (hepatic failure)

Acamposate

+ สามารถใช้กับผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับได้

+ สามารถใช้ร่วมกับยารักษาอาการจิตเวชต่างๆ ได้

+ มีการศึกษากับกลุ่มคนเอเชียในปี 2018 ระบุว่าคนที่ได้รับยามีแนวโน้มเลิกดื่มกว่าคนที่ไม่ได้รับยาอย่างมีนัยสำคัญ

– ข้อจำกัดคือผู้ป่วยต้องเลิกดื่มก่อนจึงรับยาได้

– รับประทานบ่อยวันละ 3 เวลา ครั้งละ 2 เม็ด

– ยานี้ถูกขับออกโดยไต จึงต้องตรวจดูภาวะค่าไตของผู้รับด้วย

Disulfiram

+ เป็นที่รู้จักแพร่หลายในไทย ใช้มานาน

– ข้อจำกัดคือผู้ป่วยต้องเลิกดื่มก่อนจึงรับประทานยาได้อย่างปลอดภัย หากยังดื่มสุราอยู่ ไม่แนะนำให้ใช้ทุกกรณี

– มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการตับวาย (hepatic failure) ของผู้ป่วยบางกลุ่ม

Topiramate

+ เป็นยาที่ค่อนข้างคุ้นเคยกันดีในวงการแพทย์จิตเวช

+ มีผลรบกวนประสิทธิภาพยาจิตเวชชนิดอื่นค่อนข้างน้อย ทำให้ใช้ร่วมกับผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตเวชได้

– ยานี้ถูกขับออกโดยไต จึงต้องตรวจดูภาวะค่าไตของผู้รับด้วย

– อาจมีผลข้างเคียงเรื่องการทำงานของระบบประสาท (Cognitive Dysfuction) อาจมีอาการมึนงง เฉื่อยชา (psychomotor slowing) ตั้งสมาธิยาก

– ลดความอยากอาหารของผู้รับประทานยา ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งข้อดีและข้อเสีย

Gabapentin

+ ไม่ใช้ตับในกระบวนการเมตาบอลิซึม ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับสามารถรับประทานได้

– แพทย์ต้องปรับปริมาณ (dose) ให้ผู้ป่วยแต่ละคนอย่างเหมาะสม

– อาจมีผลข้างเคียงเรื่องกดการหายใจ เมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่น โดยเฉพาะกลุ่ม benzodiazepine

Ondansetron

+ ใช้ได้ดี มีประสิทธิภาพกับกลุ่มผู้ติดสุราขั้นต้น (early-onset AUD)

– ไม่ปลอดภัยกับผู้ป่วยโรคตับ และผู้ใช้ยาจิตเวชบางประเภท

– อาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิด Serotonin Syndrome ได้

Balcofen

+ รู้จักกันทั่วไปในชื่อยาคลายกล้ามเนื้อ

+ ใช้กับผู้ป่วยโรคตับได้โดยไม่ต้องปรับปริมาณยา (dose)

– อาจกระตุ้นอาการโรคจิตเวช (Psychiatric disease) บางประเภท

Valproic

+ ใช้กับผู้ป่วย Bipolar ที่มีปัญหาการดื่มได้มีประสิทธิภาพดี แต่ยังไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าช่วยลดการดื่มสุราหรือช่วยรักษาอาการ Bipolar เพราะงานวิจัยระบุเพียงผู้ป่วยประเภทนี้ได้รับยาแล้วดื่มน้อยลง

– ควรระวังการใช้ยากับผู้ป่วยโรคตับและผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด

โมเดลการรักษาจากอเมริกามาสู่ไทย

นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์ สรุปโมเดลการรักษาซึ่งอ้างอิงจากองค์กร American Psychological Association หรือ APA ว่าควรปฏิบัติตามแบบแผนดังต่อไปนี้

#1 เมื่อผู้มีปัญหาการดื่มสุรามาที่สถานพยาบาล ต้องได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงต่ออาการขาดสุราหรือไม่ หากมี ควรรักษาหรือหาวิธีป้องกันอาการขาดสุราก่อน เพื่อลดอันตรายรุนแรงที่อาจเกิดตามมา

#2 คัดแยกออกเป็นกลุ่มผู้ดื่มระดับ mild และ moderate ไปจนถึง severe

ต้องมีการประเมินคัดแยกโดยแพทย์เพื่อเลือกการรักษาอย่างเหมาะสม

การรักษากลุ่มผู้ดื่มระดับ mild

สำหรับกลุ่ม mild แนะนำให้รักษาโดยใช้จิตสังคมบำบัดเพียงอย่างเดียว ไม่จำเป็นต้องให้ยา หากผู้ป่วยสามารถลดการดื่มลงได้ ก็รักษาด้วยวิธีเดิมต่อเนื่อง 12 เดือน แต่ถ้าผู้ป่วยกลับไปดื่ม ให้ปรับโปรแกรมจิตสังคมบำบัดแบบเข้มข้นขึ้น

การรักษากลุ่มผู้ดื่มระดับ moderate ไปจนถึง severe

จากงานวิจัย COMBINE Study ในประเทศอเมริกา แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ของการรักษาโดยใช้ยาเพียงอย่างเดียว การรักษาโดยใช้จิตสังคมบำบัดเพียงอย่างเดียว หรือใช้ยาร่วมกับจิตสังคมบำบัด ล้วนได้ประสิทธิภาพที่ใกล้เคียงกัน ดังนั้น ผู้ป่วยสามารถเลือกการรักษาที่เหมาะสมและสะดวกต่อตนเองได้

ทั้งนี้ บุคลากรการแพทย์ส่วนใหญ่แนะนำว่า หากทดลองใช้ยารักษาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล การเพิ่มจิตสังคมบำบัดควบคู่ด้วยจะเห็นผลมากขึ้น

ในแง่ของการใช้ยา APA แนะนำว่ายาขนานแรกที่ควรเลือกใช้รักษาผู้ติดสุรา คือ Naltrexone หรือAcamposate โดยควรรับประทานต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี เพื่อลดโอกาสการกลับไปดื่มซ้ำ

กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาขนานแรกภายใน 3-4 เดือน แพทย์สามารถพิจารณาให้

-รักษาด้วยจิตสังคมบำบัดแบบเข้มข้นเพิ่มเติม

-ปรับปริมาณยาเพิ่มขึ้น

หรือ –เปลี่ยนตัวยา ซึ่งเบื้องต้น ให้ทดลองเปลี่ยนการรับประทานยา Naltrexone เป็น Acamposate หรือถ้าเริ่มต้นจากการรับประทาน Acamposate ให้เปลี่ยนเป็น Naltrexone

อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาทั้งคู่ ค่อยหันมาใช้ยาขนานที่สอง คือ Disulfiram และ Topiramate โดยประเมินว่าผู้ป่วยมีแรงจูงใจในการหยุดดื่มหรือไม่ ถ้าสามารถหยุดดื่มได้อย่างเด็ดขาด ให้รับประทาน Disulfiram แต่ถ้าไม่มีแรงจูงใจหยุดดื่ม ให้เลือกใช้ยา Topiramate จะปลอดภัยยิ่งกว่า

ความเป็นไปได้ของไทย

เมื่อกลับมามองความเป็นไปได้ในการพัฒนาระบบบำบัดรักษาของไทย  เสียงสะท้อนส่วนหนึ่งจากแวดวงคนทำงานได้ฉายภาพปัญหาของการให้บริการขณะนี้ว่า มีปัญหาทั้งฝั่งผู้ให้การรักษาและผู้เข้ารับการรักษา กล่าวคือ ผู้ให้การรักษายังมีปัญหาด้านองค์ความรู้ในการบริการไม่มากพอ บุคลากรและงบประมาณไม่เพียงพอ ส่วนผู้เข้ารับการรักษาเองก็ไม่เข้ารับบริการอย่างต่อเนื่อง ทำให้การรักษาไม่ประสบผลสำเร็จเท่าที่ควร

นอกจากนี้ เรื่องการรับรองหรือขึ้นทะเบียนยาสำหรับการรักษาผู้ติดสุราก็สำคัญ เพราะจากการสอบถามบุคลากรจากสถานพยาบาลหลายแห่ง พบว่า หลายโรงพยาบาลมียาที่สามารถใช้รักษาผู้ติดสุราอย่าง Topiramate แต่ไม่สามารถขอเบิกเพื่อรักษากลุ่มผู้ติดสุราได้ เพราะ Indication หรือแนวทางการใช้ยาที่กำหนดไว้ไม่ได้ระบุกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้

อย่างไรก็ตาม หากในอนาคตมีการปรับเปลี่ยนแนวทางการใช้ยาให้ครอบคลุม หรือสามารถผลักดันยา Naltrexone และ Accamposate เข้ามาใช้รักษาได้อย่างถูกต้อง ทำการศึกษาผลดีผลเสียของการนำยาเข้ามาใช้ในไทยเพื่อยืนยันความคุ้มค่า พัฒนา Guideline ในการใช้ยารูปแบบใหม่ๆ แน่นอนว่าคงทำให้ระบบการรักษามีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยการผลักดันนี้ต้องเกิดจากความร่วมมือกันของหลายฝ่าย ทั้งองค์การเภสัชกรรม (GPO) ที่คอยดูแลเรื่องการผลิตและขึ้นทะเบียนบริษัทนำเข้า คณะอนุกรรมการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ราชวิทยาลัยที่ศึกษา ทำการรับรองตัวยา ไปจนถึงภาคประชาสังคมช่วยกันขับเคลื่อนให้เกิดกระแสในหมู่ประชาชน

เรื่องและภาพ: ทีมงาน Alcohol Rhythm และ HITAP

The post เปิดตำรายาใหม่ ความหวังในการรักษาผู้ติดสุรา appeared first on Alcohol Rhythm.