จากข้อมูลการสำรวจด้านระบาดวิทยา ปี 2556 ที่พบว่าคนไทยมีความผิดปกติด้านพฤติกรรมการดื่มสุรา รวมกันถึง 2.7 ล้านคนจากประชากรทั้งหมด หากในจำนวน 2.7 ล้านคนนี้ มีคนเข้าถึงบริการบำบัดเพียง 7 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น ทำให้ที่ผ่านมา โจทย์ใหญ่ในแวดวงสาธารณสุขมักพูดถึงปัญหาเรื่องการเข้าถึงบริการบำบัดเป็นหลัก
แต่แท้จริงแล้ว อีกหนึ่งโจทย์ที่สำคัญไม่แพ้กัน คือ ปัญหาเรื่องยารักษาผู้ติดสุรา
แม้จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวิจัยจากหลายแหล่งล้วนระบุตรงกันว่า การใช้ยาสำคัญต่อการรักษาภาวะติดสุราไม่น้อยไปกว่าจิตสังคมบำบัด (Psychosocial Treatment) ทว่าปัจจุบัน ยาที่สามารถเบิกใช้รักษาผู้ติดสุราในประเทศไทยกลับมีเพียงรายการเดียว คือ Disulfiram
ยา Disulfiram ขึ้นทะเบียนในบัญชียาหลักแห่งชาติ และเป็นที่รู้จักกันในฐานะยาช่วยรักษาอาการติดสุรามานาน กระนั้น การใช้ยาดังกล่าวกลับมีข้อจำกัดมากมาย เช่น สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเมื่อผู้ป่วยเลิกดื่มแอลกอฮอล์เด็ดขาดแล้วเท่านั้น โรงพยาบาลหลายแห่งไม่นำเข้ายาชนิดนี้ ทำให้แพทย์ส่วนใหญ่ไม่นิยมใช้ Disulfiram รักษาเท่าที่ควร
ดังนั้น อาจกล่าวได้ว่าข้อจำกัดเรื่องยาคือกับดักใหญ่ที่ทำให้ระบบการรักษาและบำบัดผู้ติดสุราก้าวหน้าเชื่องช้า มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) จึงร่วมมือกับคณะผู้วิจัยของ นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์ จากโรงพยาบาลจิตเวชสระแก้วราชนครินทร์ ทำ “การทบทวนวรรณกรรมเรื่องยาสำหรับดูแลผู้มีปัญหาการดื่มสุราในประเทศไทย” เพื่อมองหาความเป็นไปได้ใหม่ๆ ในการนำตัวยาที่องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้การรับรองมาใช้ในระบบสาธารณสุขของไทย
และนี่คือความคืบหน้าเรื่องยาที่ Alcohol Rhythm เปลี่ยนจังหวะชีวิตคนติดเหล้า เก็บจากงานประชุมเสวนาการพัฒนาข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการใช้ยาในการบำบัดรักษาผู้ติดสุรา เมื่อวันที่ 27 กุมภาพันธ์ มาฝากคุณ
ติดสุรา = ปัญหาใหญ่ของไทยและโลก
นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์เริ่มต้นด้วยการฉายภาพสถานการณ์ปัญหาการดื่มสุราด้วยข้อมูลขององค์การอนามัยโลก (WHO) ที่ระบุว่าปัจจุบัน ตัวเลขผู้มีปัญหาการดื่มสุราพุ่งสูงถึง 75 ล้านคนทั่วโลก ความชุกพบได้ร้อยละ 20-36 ในระบบสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ โดยพฤติกรรมการดื่มสุรามีแนวโน้มพบในกลุ่มเด็กและเยาวชนมากขึ้นเรื่อยๆ จากการศึกษาของต่างประเทศ เด็กบางกลุ่มเริ่มมีปัญหาการดื่มสุราตั้งแต่อายุ 14 ปีด้วยซ้ำ
ที่น่าเป็นห่วงคือผู้มีปัญหาการดื่มเหล่านี้ ส่วนใหญ่ยังไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
“งานวิจัยชิ้นหนึ่งในอเมริกาบอกว่า ผู้มีปัญหาการดื่มสุราเพียง 1 ใน 6 เท่านั้นที่ได้รับการประเมิน คัดกรองเข้าสู่กระบวนการรักษา หรือได้รับคำแนะนำจากบุคลากรด้านสุขภาพ ส่วนในประเทศไทย จำนวนผู้เข้าถึงการรักษาเต็มรูปแบบยังไม่มีรายงานแน่ชัด” นพ.สุจิระกล่าว
เมื่อไม่ได้รับการรักษาบำบัด ผลกระทบที่ตามมาจากการดื่มสุราจึงยิ่งทวีความรุนแรง แน่นอนว่าประการแรกย่อมเป็นปัญหาสุขภาพของผู้ดื่ม สุราทำให้เสี่ยงต่อการเกิดโรคเกี่ยวกับทางเดินอาหาร โรคตับ โรคมะเร็ง เช่น มะเร็งช่องปาก มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งกระเพาะ มะเร็งตับ และมะเร็งเต้านม
นอกจากนี้ แอลกอฮอล์ยังมีผลต่อการเกิดอาการสมองเสื่อม โดยพบว่าการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่า 36 กรัมต่อวันทำให้การทำงานของสมองเสื่อมถอยลง (cognitive decline) เมื่อเทียบกับคนดื่มในระดับที่ต่ำกว่า
“ต่อมาเป็นผลกระทบของแอลกอฮอล์ต่อสังคม โดยเฉพาะปัญหาสำคัญที่เกี่ยวข้องคือ ปัญหาการใช้ความรุนแรง มีการศึกษากับกลุ่มนักเรียนนักศึกษาในต่างประเทศ พบว่า นักเรียนที่มีการใช้แอลกอฮอล์ จะมีแนวโน้มก่อความรุนแรงเพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มไม่ดื่ม
“ปัญหาด้านอุบัติเหตุ ก็มีงานศึกษาของหลายประเทศ ไม่ว่าจะเป็นอเมริกาหรือเม็กซิโก ต่างพบว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของการเกิดอุบัติเหตุที่รุนแรง (Severe Injury) แทบทั้งสิ้น” นพ.สุจิระชี้แจง และเสริมว่าการดื่มสุรายังมีส่วนเกี่ยวข้องกับปัญหาอื่นๆ อย่างการก่ออาชญากรรม ปัญหาครอบครัว ปัญหาด้านการศึกษา รวมไปถึงปัญหาเศรษฐกิจ ไม่มากก็น้อย
ยิ่งไปกว่านั้น สิ่งที่น่าเป็นห่วง คือมีรายงานว่าการดื่มสุราส่งผลให้ระดับความพิการ (Disability) และการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆ ซึ่งมีความเกี่ยวข้องหรือได้รับอิทธิพลจากแอลกอฮอล์เพิ่มขึ้นจากปกติถึง 13 เปอร์เซ็นต์
“ตัวอย่างเช่น การฆ่าตัวตาย เราพบว่าแอลกอฮอล์เป็นปัจจัยเสี่ยงและแรงกระตุ้นที่สำคัญ จริงอยู่ว่าปัจจัยเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายมีหลายด้าน อาจเป็นเพราะป่วยเป็นโรคจิตเวช แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ฆ่าตัวตายได้สำเร็จ มักเป็นผู้ป่วยที่มีการใช้แอลกอฮอล์ร่วมด้วย” นพ.สุจิระอธิบาย
ทั้งนี้ จากการสำรวจทางระบาดวิทยาในปี 2557 พบว่า ความผิดปกติด้านพฤติกรรมการดื่มสุรา ทำให้สูญเสียปีสุขภาวะ หรือจำนวนปีที่เสียไปเพราะประชากรในประเทศสุขภาพไม่แข็งแรง พิการ และเสียชีวิตก่อนวัยอันควร มากถึง 434,428 ปี คิดเป็นอันดับ 1 หรือร้อยละ 42.6 ของกลุ่มโรคจิตเวชทั้งหมด รวมถึงเทียบเป็นร้อยละ 2.89 ของภาวะโรคทั้งหมดในไทย
“จะเห็นได้ว่า ปัญหาแอลกอฮอล์เป็นปัญหาเร่งด่วนสำหรับระบบสาธารณสุขทั้งในระดับประเทศและทั่วโลก ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุข กรมสุขภาพจิตและหน่วยงานอื่นๆ จึงพยายามหาแนวทางช่วยเหลือผู้ป่วย โดยเริ่มมีการใช้แบบประเมินคัดกรองผู้ป่วยที่มีปัญหาการดื่มสุราในระดับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล หรือสถานีอนามัย ไปจนถึงการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงเพื่อรักษา”
และก้าวต่อไปของการพัฒนา คือการหาตัวยาใหม่ๆ เข้ามาช่วยบำบัดรักษาให้มีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น
ทำความรู้จักยาใหม่ เลือกที่ใช่สำหรับชีวิต
“เดิมเป้าหมายสูงสุดของการรักษาผู้มีปัญหาการดื่ม คือทำให้เข้าสู่ภาวะหยุดดื่มสุรา (abstinent) จนกระทั่งปี 2006 มีงานศึกษาที่เรียกว่า COMBINE Study ในประเทศอเมริกาเกิดขึ้น เป็นจุดเริ่มต้นของการเปลี่ยนแนวคิดการรักษา จากที่มีเป้าหมายเป็นภาวะหยุดดื่มโดยสิ้นเชิง ก็เพิ่มเป้าหมายด้านการลดปริมาณการดื่ม หรือเปลี่ยนพฤติกรรมดื่มหนัก (Heavy Drinking) อีกเรื่องหนึ่ง ไม่ได้จำกัดว่าการรักษาที่สำเร็จคือการทำให้เลิกสุราได้เสมอไป” นพ.สุจิระเล่าที่มาที่ไปของแนวคิดการบำบัดผู้ติดสุราในปัจจุบัน
เมื่อเป้าหมายเปลี่ยน การใช้ตัวยาเองก็ต้องเปลี่ยน และดูเหมือนว่าประเทศไทยที่มีเพียงยา Disulfiram รักษาผู้ติดสุราจะไม่ตอบโจทย์การรักษาแนวคิดใหม่ เพราะยาชนิดนี้ หากรับประทานร่วมกับแอลกอฮอล์จะเกิดผลข้างเคียง เช่น หน้าแดง ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ทำให้ผู้เข้ารับการรักษาจำเป็นต้องหยุดดื่มเท่านั้นหากต้องการใช้ยาช่วย ขณะเดียวกัน ผู้ที่มีเป้าหมายลดปริมาณการดื่มจะไม่สามารถใช้ยา Disulfiram ในการบำบัดได้เลย
ดังนั้น ถ้ามียาชนิดอื่นให้ผู้มีปัญหาการดื่มได้เลือกใช้ตามไลฟ์สไตล์และเป้าหมายของตน ย่อมทำให้การบำบัดมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น ซึ่งนพ.สุจิระกล่าวว่า องค์การอาหารและยาในสหรัฐอเมริกาได้รับรองยาที่ใช้รักษาผู้ติดสุราไว้อีก 3 ชนิดนอกจาก Disulfiram ได้แก่ ยา Naltrexone แบบรับประทานและฉีดเข้ากล้ามเนื้อ และยา Acamposate ทั้งยังมียาบางตัว เช่น Topiramate Gabapentin Balcofen และ Ondansetron ที่มีงานวิจัยรองรับว่าปลอดภัยและใช้รักษาได้มีประสิทธิภาพดี
หากเรานำยาทุกชนิดมาวิเคราะห์ข้อดี-ข้อเสีย และหลักฐานงานวิจัยที่รองรับจะได้ผลดังนี้
Naltrexone
+ สามารถใช้กับผู้ป่วยที่ยังดื่มสุราอยู่ได้อย่างปลอดภัย
+ สามารถใช้ลดพฤติกรรมดื่มหนัก (Heavy drinking) ได้
+ ใช้ง่าย รับประทานวันละ 1 เม็ด หรือฉีดแค่เดือนละ 1 ครั้ง
– ไม่ควรใช้กับผู้ป่วยที่มีอาการไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน(acute hepatitis) หรือ ตับวาย (hepatic failure)
Acamposate
+ สามารถใช้กับผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคตับได้
+ สามารถใช้ร่วมกับยารักษาอาการจิตเวชต่างๆ ได้
+ มีการศึกษากับกลุ่มคนเอเชียในปี 2018 ระบุว่าคนที่ได้รับยามีแนวโน้มเลิกดื่มกว่าคนที่ไม่ได้รับยาอย่างมีนัยสำคัญ
– ข้อจำกัดคือผู้ป่วยต้องเลิกดื่มก่อนจึงรับยาได้
– รับประทานบ่อยวันละ 3 เวลา ครั้งละ 2 เม็ด
– ยานี้ถูกขับออกโดยไต จึงต้องตรวจดูภาวะค่าไตของผู้รับด้วย
Disulfiram
+ เป็นที่รู้จักแพร่หลายในไทย ใช้มานาน
– ข้อจำกัดคือผู้ป่วยต้องเลิกดื่มก่อนจึงรับประทานยาได้อย่างปลอดภัย หากยังดื่มสุราอยู่ ไม่แนะนำให้ใช้ทุกกรณี
– มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการตับวาย (hepatic failure) ของผู้ป่วยบางกลุ่ม
Topiramate
+ เป็นยาที่ค่อนข้างคุ้นเคยกันดีในวงการแพทย์จิตเวช
+ มีผลรบกวนประสิทธิภาพยาจิตเวชชนิดอื่นค่อนข้างน้อย ทำให้ใช้ร่วมกับผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตเวชได้
– ยานี้ถูกขับออกโดยไต จึงต้องตรวจดูภาวะค่าไตของผู้รับด้วย
– อาจมีผลข้างเคียงเรื่องการทำงานของระบบประสาท (Cognitive Dysfuction) อาจมีอาการมึนงง เฉื่อยชา (psychomotor slowing) ตั้งสมาธิยาก
– ลดความอยากอาหารของผู้รับประทานยา ซึ่งอาจเป็นได้ทั้งข้อดีและข้อเสีย
Gabapentin
+ ไม่ใช้ตับในกระบวนการเมตาบอลิซึม ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคตับสามารถรับประทานได้
– แพทย์ต้องปรับปริมาณ (dose) ให้ผู้ป่วยแต่ละคนอย่างเหมาะสม
– อาจมีผลข้างเคียงเรื่องกดการหายใจ เมื่อใช้ร่วมกับยากลุ่มอื่น โดยเฉพาะกลุ่ม benzodiazepine
Ondansetron
+ ใช้ได้ดี มีประสิทธิภาพกับกลุ่มผู้ติดสุราขั้นต้น (early-onset AUD)
– ไม่ปลอดภัยกับผู้ป่วยโรคตับ และผู้ใช้ยาจิตเวชบางประเภท
– อาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิด Serotonin Syndrome ได้
Balcofen
+ รู้จักกันทั่วไปในชื่อยาคลายกล้ามเนื้อ
+ ใช้กับผู้ป่วยโรคตับได้โดยไม่ต้องปรับปริมาณยา (dose)
– อาจกระตุ้นอาการโรคจิตเวช (Psychiatric disease) บางประเภท
Valproic
+ ใช้กับผู้ป่วย Bipolar ที่มีปัญหาการดื่มได้มีประสิทธิภาพดี แต่ยังไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าช่วยลดการดื่มสุราหรือช่วยรักษาอาการ Bipolar เพราะงานวิจัยระบุเพียงผู้ป่วยประเภทนี้ได้รับยาแล้วดื่มน้อยลง
– ควรระวังการใช้ยากับผู้ป่วยโรคตับและผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด
โมเดลการรักษาจากอเมริกามาสู่ไทย
นพ.สุจิระ ปรีชาวิทย์ สรุปโมเดลการรักษาซึ่งอ้างอิงจากองค์กร American Psychological Association หรือ APA ว่าควรปฏิบัติตามแบบแผนดังต่อไปนี้
#1 เมื่อผู้มีปัญหาการดื่มสุรามาที่สถานพยาบาล ต้องได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงต่ออาการขาดสุราหรือไม่ หากมี ควรรักษาหรือหาวิธีป้องกันอาการขาดสุราก่อน เพื่อลดอันตรายรุนแรงที่อาจเกิดตามมา
#2 คัดแยกออกเป็นกลุ่มผู้ดื่มระดับ mild และ moderate ไปจนถึง severe
ต้องมีการประเมินคัดแยกโดยแพทย์เพื่อเลือกการรักษาอย่างเหมาะสม
การรักษากลุ่มผู้ดื่มระดับ mild
สำหรับกลุ่ม mild แนะนำให้รักษาโดยใช้จิตสังคมบำบัดเพียงอย่างเดียว ไม่จำเป็นต้องให้ยา หากผู้ป่วยสามารถลดการดื่มลงได้ ก็รักษาด้วยวิธีเดิมต่อเนื่อง 12 เดือน แต่ถ้าผู้ป่วยกลับไปดื่ม ให้ปรับโปรแกรมจิตสังคมบำบัดแบบเข้มข้นขึ้น
การรักษากลุ่มผู้ดื่มระดับ moderate ไปจนถึง severe
จากงานวิจัย COMBINE Study ในประเทศอเมริกา แสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ของการรักษาโดยใช้ยาเพียงอย่างเดียว การรักษาโดยใช้จิตสังคมบำบัดเพียงอย่างเดียว หรือใช้ยาร่วมกับจิตสังคมบำบัด ล้วนได้ประสิทธิภาพที่ใกล้เคียงกัน ดังนั้น ผู้ป่วยสามารถเลือกการรักษาที่เหมาะสมและสะดวกต่อตนเองได้
ทั้งนี้ บุคลากรการแพทย์ส่วนใหญ่แนะนำว่า หากทดลองใช้ยารักษาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล การเพิ่มจิตสังคมบำบัดควบคู่ด้วยจะเห็นผลมากขึ้น
ในแง่ของการใช้ยา APA แนะนำว่ายาขนานแรกที่ควรเลือกใช้รักษาผู้ติดสุรา คือ Naltrexone หรือAcamposate โดยควรรับประทานต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือนถึง 1 ปี เพื่อลดโอกาสการกลับไปดื่มซ้ำ
กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยาขนานแรกภายใน 3-4 เดือน แพทย์สามารถพิจารณาให้
-รักษาด้วยจิตสังคมบำบัดแบบเข้มข้นเพิ่มเติม
-ปรับปริมาณยาเพิ่มขึ้น
หรือ –เปลี่ยนตัวยา ซึ่งเบื้องต้น ให้ทดลองเปลี่ยนการรับประทานยา Naltrexone เป็น Acamposate หรือถ้าเริ่มต้นจากการรับประทาน Acamposate ให้เปลี่ยนเป็น Naltrexone
อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อยาทั้งคู่ ค่อยหันมาใช้ยาขนานที่สอง คือ Disulfiram และ Topiramate โดยประเมินว่าผู้ป่วยมีแรงจูงใจในการหยุดดื่มหรือไม่ ถ้าสามารถหยุดดื่มได้อย่างเด็ดขาด ให้รับประทาน Disulfiram แต่ถ้าไม่มีแรงจูงใจหยุดดื่ม ให้เลือกใช้ยา Topiramate จะปลอดภัยยิ่งกว่า
ความเป็นไปได้ของไทย
เมื่อกลับมามองความเป็นไปได้ในการพัฒนาระบบบำบัดรักษาของไทย เสียงสะท้อนส่วนหนึ่งจากแวดวงคนทำงานได้ฉายภาพปัญหาของการให้บริการขณะนี้ว่า มีปัญหาทั้งฝั่งผู้ให้การรักษาและผู้เข้ารับการรักษา กล่าวคือ ผู้ให้การรักษายังมีปัญหาด้านองค์ความรู้ในการบริการไม่มากพอ บุคลากรและงบประมาณไม่เพียงพอ ส่วนผู้เข้ารับการรักษาเองก็ไม่เข้ารับบริการอย่างต่อเนื่อง ทำให้การรักษาไม่ประสบผลสำเร็จเท่าที่ควร
นอกจากนี้ เรื่องการรับรองหรือขึ้นทะเบียนยาสำหรับการรักษาผู้ติดสุราก็สำคัญ เพราะจากการสอบถามบุคลากรจากสถานพยาบาลหลายแห่ง พบว่า หลายโรงพยาบาลมียาที่สามารถใช้รักษาผู้ติดสุราอย่าง Topiramate แต่ไม่สามารถขอเบิกเพื่อรักษากลุ่มผู้ติดสุราได้ เพราะ Indication หรือแนวทางการใช้ยาที่กำหนดไว้ไม่ได้ระบุกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้
อย่างไรก็ตาม หากในอนาคตมีการปรับเปลี่ยนแนวทางการใช้ยาให้ครอบคลุม หรือสามารถผลักดันยา Naltrexone และ Accamposate เข้ามาใช้รักษาได้อย่างถูกต้อง ทำการศึกษาผลดีผลเสียของการนำยาเข้ามาใช้ในไทยเพื่อยืนยันความคุ้มค่า พัฒนา Guideline ในการใช้ยารูปแบบใหม่ๆ แน่นอนว่าคงทำให้ระบบการรักษามีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยการผลักดันนี้ต้องเกิดจากความร่วมมือกันของหลายฝ่าย ทั้งองค์การเภสัชกรรม (GPO) ที่คอยดูแลเรื่องการผลิตและขึ้นทะเบียนบริษัทนำเข้า คณะอนุกรรมการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ราชวิทยาลัยที่ศึกษา ทำการรับรองตัวยา ไปจนถึงภาคประชาสังคมช่วยกันขับเคลื่อนให้เกิดกระแสในหมู่ประชาชน
เรื่องและภาพ: ทีมงาน Alcohol Rhythm และ HITAP
